Urząd Gminy Grodziec Biuletyn Informacji Publicznej

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... ........................
Nr PESEL / REGON:....................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................


WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie ٱ kserokopia ٱ pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ dyskietka 3,5 ٱ CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................
ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
..........................................................................................................................................
ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej